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본인부담금 상한제

1. 의미

의료비 지출로 인한 가계부담을 경감시켜주기 위하여 선택진료비 등 비급여 부분을 제외한 본인부담금이 상한액을 초과하는 경우 초과한 본인부담금을 공단이 부담하는 제도

2. 적용방법

• 사후급여 – 당해년도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 치료를 받고 부담한 연간 본인부담액을 다음해에 8월경 최종합산하여 본인부담금 상한액을 초과하는 경우 초과분을

건강보험공단이 환급합니다.
※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외

3. 신청방법

본인인 경우 건강보험공단에서 환급대상자에게 발송한 지급신청서에 인적사항과 지급받을 계좌를 기제하여 가까운 국민건강보험공단 지사에 신청하시기 바랍니다. 단, 치매, 의식불명 등

본인이 신청이 불가한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급신청이 가능하지만 진단서, 가족관계증명서, 위임장이 필요합니다.

4. 본인부담금 상한액 기준

• 건강보험

※1~5분위까지는 요양병원 입원일수 120일 초과 여부에 따라 상한액 상이함에 유의

• 의료급여

의료급여1종수급권자

본인부담금상한액조정

본인부담금 발생 경우

1일 5만원 초과 금액 전액

의료급여2종수급권자

본인부담금상한액조정

240일 미만

240일 이상

80만원 초과 시 초과금 전액

120만원 초과 시 초과금 전액

5. 소득분위 측정기준

* 건강보험공단 전화번호 1577-1000

소득분위에 따라 본인부담금 상한액이 결정되며, 당해년도 1월~12월까지 병원비로 납부한 본인부담금이 본인부담금 상한액을 초과할 경우

초과분만큼 다음년도에 환급이 진행됩니다.

ex)

건강보험료 월 95,000원납부 = 소득분위 6~7분위 = 상한액 396만원

1월~12월 까지 매월 본인부담금 약 75만원 = 본인부담금 총 900만원 납부

본인부담금 900만원 - 상한액 396만원 = 환급금 504만원

※ 실제로 1년간 납부하는 본인부담금은 396만원 (월 33만원)

급여비용(본인부담금): 장기요양등급에 따라 건강보험공단이 전체 비용의 80%를 지원하며, 나머지 20%는 본인이 부담합니다. 단, 저소득층의 경우 본인부담률이 12% 또는 8%로 감경되며, 기초생활수급자는 본인부담금이 면제됩니다.
비급여 항목: 식비, 간식비, 상급침실료, 이미용비 등은 전액 본인 부담입니다.

등급	본인부담률	본인부담금(월)	비급여(식비+간식비)	총 월 비용
1등급	20%	약 542,700원	약 418,500원	약 961,200원
2등급	20%	약 503,460원	약 418,500원	약 921,960원
3~5등급	20%	약 475,440원	약 418,500원	약 893,940원
1등급	12%	약 325,620원	약 418,500원	약 744,120원
1등급	8%	약 217,080원	약 418,500원	약 635,580원
기초생활수급자	0%	0원	약 418,500원	약 418,500원

*비급여 항목은 요양원마다 다를 수 있으며, 위의 예시는 1일 식비 13,500원(1식 3,500원, 간식 3,000원)을 기준으로 계산되었습니다.

상급침실료: 1인실이나 2인실을 선택할 경우 추가 비용이 발생합니다. 예를 들어, 1인실은 하루 50,000원, 2인실은 하루 25,000원의 추가 비용이 발생할 수 있습니다.
기타 비용: 이미용비, 프로그램비, 개인 의료비, 약제비 등은 별도로 청구될 수 있습니다.
요양등급 미수급자: 장기요양등급을 받지 못한 경우, 전체 비용을 본인이 부담해야 하며, 월 200만 원 이상이 될 수 있습니다.